HMO vs PPO & More - Valg af det rigtige sundhedsnetværk

Hvis du er en virksomhedsejer, der ønsker at tilbyde sygesikringsdækning for dine medarbejdere, er det vigtigt at forstå forskellene mellem en HMO vs PPO og andre former for sygesikringsplaner. Denne artikel vil forklare:

  • HMO vs PPO: Hvad er forskellen?
  • Andre typer af sundhedsnetværk: EPO'er, POS'er, HDHP'er og meget mere
  • Valg af den rigtige plan for din lille virksomhed

Vi sammenligner disse sygesikringsplaner med hensyn til omkostninger / månedlige præmiebeløb, dækning (dvs. antallet af læger i netværket), fleksibilitet (dvs. om de dækker behandling uden for netværket) og andre regler og forskrifter, som om du skal se Primary Care Physician (PCP), før du kan se en specialist.

Nedenfor er et hurtigt resumé af de forskellige typer netværk efterfulgt af en mere detaljeret sammenligning og vejledning til at vælge det rigtige netværk for dig og dine medarbejdere.

Hvis du kigger på forskellige muligheder for sundhedspleje, så tjek Gusto, vores anbefalede lønsedler, der nu også giver sundhedsmæssige fordele. Klik her for et gratis tilbud.

Sammenfattende tabel: HMO vs PPO og andre typer af sundhedsnetværk

Nedenfor ses en sammenligning af HMO'er vs. PPO'er og de andre tre hovedtyper af sundhedsplaner, herunder gennemsnitlige fradrag og præmier. Det er vigtigt at bemærke, at disse kun er generel Egenskaber og sundhedsforsikring varierer efter sted og udbyder. Desuden jo ældre din medarbejder er, desto højere præmien er at dække ham eller hende.

HMOPPOEPOPOSHDHP
Skal du betale fradragsberettiget? (En fradragsberettigede er den lommeomkostninger til den forsikrede, før dækningen sparker ind)IngenNormalt (afg. $ 1415)SommetiderNormalt (afg. $ 1,310)Ja (afg. $ 2.196)
Udgifter til månedlig præmie for enkeltforsikret *$518$548Ikke tilgængelig; sammenlignelig med HMO$522$464
Udgifter til månedlig præmie for familie *$1,437$1,539Ikke tilgængelig; sammenlignelig med HMO$1,409$1,331
Har du brug for henvisning fra Primary Care Physician (PCP)?JaIngenIngenDet meste af tidenAfhængig af om planen er en PPO eller POS
Omfatter læger udenfor netværk?IngenJa, men til en højere prisIngenJa, men til en højere prisJa, men til en højere pris

* Baseret på nationale gennemsnit fra Kaiser Family Foundation 2015 Employer Health Benefits Study. Familiedækning er almindeligt defineret som medarbejder, ægtefælle og op til 3 afhængige personer, men tjek din plan for mere information.

HMO vs PPO: Hvad er forskellen?

Her begynder vi at dykke dybere ind i hver type sygesikringsplan, så du kan forstå hvilke muligheder du tilbyder dine medarbejdere (eller dig selv). Da HMO og PPO er de mest almindelige planer, begynder vi først og fremmest at forklare disse to.

HMO'er og PPO'er repræsenterer de to modsatte områder af hvad du kan sørge for dine medarbejdere. I den ene ende er HMO, hvor der er et meget lille netværk, henvisninger er nødvendige, og lave omkostninger for både virksomhedsejer og medarbejder. I den anden ende er PPO, som har et meget større netværk af dækning, ingen henvisninger, men er dyrere for både virksomheden og medarbejderen.

Sundhedsvedligeholdelsesorganisation (HMO)

De fleste mennesker har hørt om en HMO (Health Maintenance Organization) plan, men hvad på Jorden betyder det virkelig? Og hvorfor hader nogle mennesker voldsomt HMO'er?

Hvis du vælger at tilbyde en HMO-plan, skal du og dine medarbejdere være opmærksomme på følgende:

  1. Den forsikrede skal have en PCP (Primary Care Physician) i netværket og skal have henvist til en specialist.
  2. Antallet af netudbydere afhænger af din placering (som endda kan variere inden for en stat, som New York City versus Buffalo)
  3. Hvis du kan blive i netværket, betaler du meget lidt til nul i lægeudgifter.

En HMO indeholder omkostninger ved kun at bruge netværksdoktorer, som derefter regner med til nedsat pris for forsikringsselskabet som en del af en aftale mellem de to virksomheder. Hvis du har en HMO, skal du og dine medarbejdere bruge brugere, der er i netværk (og nogle gange skal du bekræfte, at de vil tage dig som ny patient). For at se en specialist som en ortopædkirurg eller gastroenterolog skal du få en henvisning fra din PCP.

Hvis du kan finde læger i netværket, vil du og dine medarbejdere spare mange penge og skal betale meget lidt, både i lommen og i præmier hver måned. Hvis du eller dine medarbejdere bruger nogen uden for netværk, vil 100% af omkostningerne være patientens.

Foretrukken leverandørorganisation (PPO)

En foretrukket udbyderorganisation (PPO) er også et velkendt begreb for de fleste mennesker. Men igen betyder hvad på jorden "PPO"?

Forskellene mellem en HMO og en PPO er:

  1. Generelt giver en PPO den forsikrede til lægen efter eget valg (der er stadig et netværk, men det er stort set i forhold til HMO).
  2. Desuden behøver en patient ikke henvisninger til et specialbesøg, som en hudlæge.
  3. Den endelige fangst er naturligvis i prisen. En PPO med en lille fradragsret vil være langt den dyreste af planerne (især mod en HMO), og vil fortsætte med at blive dyrere, som du og dine medarbejdere bliver ældre. Nogle præmier når over $ 1000 / måned!

Imidlertid er fradrag (eller hvad en person skal betale hvert år inden PPO-forsikringsdækning sparker) tilgængelige i en bred vifte af PPO'er, fra så lidt som $ 400 til så meget som $ 6000 pr. Person. Alt over $ 1.300 for en fradragsberettigelse kaldes en High Deductible Health Plan (HDHP), som vi vil forklare mere.

Hvis du og dine medarbejdere vælger at have en PPO-plan, skal de vide:

  1. Den forsikrede kan sandsynligvis fortsætte med at se deres nuværende læge. Der kræves ingen henvisninger for at se en specialist.
  2. De forsikrede bør stadig dobbelttjekke forsikringens netdækning, da det varierer fra stat og by.
  3. Tjek dine omkostninger - Kontroller ikke kun de månedlige præmier, men også fradragsberettigede, og sørg for, at det er noget du som arbejdsgiver er fortrolig med, især hvis du betaler for forsikringen.

Andre muligheder, der kan være bedre for din virksomhed: EPO, POS eller HDHP

Hvis planerne for HMO og PPO ikke ser ud til at passe til dine forretningsbehov, er der tre andre valgmuligheder: Eksklusiv udbyderorganisationsplaner (EPO), POS-planer eller High Deductible Health Plans (HDHP). Disse planer, der bruges mindre hyppigt og ikke er tilgængelige via alle forsikringsselskaber, men for nogle virksomheder er de godt egnet.

For eksempel vil du muligvis have en POS-plan til rådighed for dine medarbejdere, hvis du kan lide prisen på HMO, men som dækningen af ​​PPO - en POS er en hybrid. Et andet tilfælde, hvor en HMO og PPO måske ikke giver mening, er, hvis din by har et godt EPO-netværk gennem en velrenommeret forsikringsselskab. En HDHP kan være en god pasform hvis du har et stramt budget og en ung, sund medarbejderbase, der sjældent går til læger. Du kan også tilbyde sundhedsbesparelsesplaner som en FSA, HRA eller HSA.

Eksklusiv Provider Organisation (EPO)

Hvis du er som de fleste, har du aldrig hørt om en eksklusiv udbyderorganisation (EPO). De er ikke så almindeligt anvendte og synes at have været tabt i shuffle, men har bestemt stadig nogle fordele for nogle virksomheder.

EPO'er er som HMO'er på nogle måder og som PPO'er på andre måder.

  • Ligesom HMO'er dækker EPO'er generelt ikke pleje uden for planens udbyder netværk, medmindre det er en nødsituation.
  • Medlemmer kan dog ikke have brug for henvisning fra en primær læge (PCP) for at se en specialist, hvilket gør dem mere som PPO'er. Der er dog stadig et begrænset netværk af læger og hospitaler at vælge imellem (som en HMO).

Det er vigtigt at vide, hvem der deltager i en EPO-planens netværk. Hvis nogen går til en læge eller et hospital, der ikke accepterer deres EPO-plan, skal de betale alle omkostningerne i lommen.

Hvis du vælger at have en EPO-plan som en mulighed for dine medarbejdere, skal de vide:

  1. Hvilke læger er i netværket i området - Mens de ikke har brug for en PCP, skal dine medarbejdere forblive i netværket for at undgå høje omkostninger.
  2. De behøver ikke henvisninger til en specialist (fx ortopædisk specialist, hudlæge osv.), Men den læge, de vælger, skal være i netværket.
  3. Hvis den forsikrede kan forblive i netværket på en EPO-plan, betaler dine medarbejdere meget lidt i lægekostnader (og du vil betale en mindre præmie, hvis du dækker prisen på præmien).

Serviceplan (POS)

En POS-plan er som en hybrid af en HMO og en PPO, som kan gøre det til en populær mulighed for dig og dit team (lavere præmier, men der er nogle regler).

Hvis du leverer en POS som en forsikringsplan, som din HMO, betaler dine medarbejdere intet (eller måske kun minimal betaling), når de bruger en sundhedsudbyder inden for netværket. POS-medlemmer har dog også brug for en primærplejelæge (PCP), der er i netværket.

Men som en PPO er netværket leveret større, og medlemmerne kan også gå til en læge uden for netværket til en højere pris (i modsætning til en HMO, hvor ud af nettet ville være ALLE deres omkostninger). Forsikrede kan også være nødt til at betale højere co-pays eller en højere forsikringssats, når de går ud af netværket.

Hvis du vælger at give dit team en POS-plan, skal dine medarbejdere vide:

  1. De skal bruge en in-network PCP (Primary Care Physician).
  2. POS-netværks brugervenlighed og antal deltagende udbydere er betinget af placering (dvs. Chicago versus Springfield, IL).
  3. Uden for netværk kan lægerne dækkes i nogen grad, men dine medarbejdere skal kontrollere dette for at undgå høje regninger.

High Deductible Health Plan (HDHP)

Sundhedsforsikring kan være som om at spille. Tag f.eks. High Deductible Health Plan (HDHP). Hvis du beslutter dig for at levere en HDHP, bedes du meddele dine medarbejdere at sætte alle deres chips ind i "Jeg bliver ikke syg" kurv.

En HDHP er såkaldt "katastrofal" dækning, da fradragsberettigelsen er så høj (i øjeblikket over $ 1.300 pr. Person), at dets praktiske omkostninger kan være vanskelige for dine medarbejdere at betale (selvom du som arbejdsgiver er præmierne lave).

For at gøre det endnu mere kompliceret kan en HDHP også være en PPO eller en POS (selvom det næsten altid er en PPO). Nogle HDHP'er tilbyder sundhedsopsparingskonto (HSA) -optioner eller wellness-incitamenter, som rabat på gymmedlemmer, for at holde deres medlemmer sunde og kompensere for de høje omkostninger.

Hvis du vælger at levere en HDHP-plan til dine medarbejdere, skal du og de vide:

  1. De kan nok gå til deres nuværende læge.
  2. De skal betale kontant eller via kreditkort for noget medicinsk op til det fradragsberettigede beløb, så de skal være forberedt på det værste tilfælde. Bonus - Du kan give en HSA-option (HSA) for dem.
  3. Tjek dine omkostninger - Da præmierne er lave, kan du dække hele præmien? Eller har du råd til at bidrage til din medarbejders HSA-fond?

Valg af den rigtige plan for din virksomhed

Nu da alfabetssuppe af forsikring er lidt mere klar, lad os tale om de faktorer, du bør overveje, når du vælger den rigtige plan for dine medarbejdere.

De vigtigste faktorer at overveje er:

  1. Hvad er din medarbejderbaseret som? Unge og sunde arbejdstagere mod ældre, erfarne fagfolk med børn kan påvirke hvilke muligheder du giver.
  2. Hvad vil dine medarbejdere have? Har de fortalt dig, hvad de leder efter, og hvis de er villige til at hjælpe fodregningen?
  3. Hvem vil du dække? Bare medarbejdere, medarbejdere + ægtefælle eller fuld familie dækning?
  4. Hvor meget kan du hjælpe med omkostningerne ved planerne? Husk, du er ikke juridisk forpligtet til at yde forsikring, hvis du har færre end 50 fuldtidsansatte, og du behøver ikke betale for det uanset virksomhedens størrelse. Men hvis du giver det, skal forsikringen være overkommelig eller mindre end 9,96% af hver medarbejders løn (fra arbejdsgivermandatloven, som er en del af den lov om billig pleje).

Anbefalede planer for varierende situationer *

Hvem de afdækkede parter er ...Sund og raskUlykkesfare / Risk-Taker (dvs. ryger)Med en kronisk sundhedstilstand
Kun ansatteHDHP eller HMOPOS, EPO eller PPOPOS, EPO eller PPO
Medarbejder + ÆgtefælleHDHP eller HMOEnhver plan undtagen HDHPPOS, EPO eller PPO
Medarbejder + Afhængige (Børn op til 26)POS eller EPOEnhver plan undtagen HDHPPOS, EPO eller PPO
FamiliedækningPOS, EPO eller PPOPOS, EPO eller PPOPOS, EPO eller PPO

* Husk at altid tjekke netværket, inden du tilbyder nogen sygesikringsplan for dine medarbejdere, men især for POS, EPO og HMO planer.

Læs vores Guide til sygesikring for en detaljeret oversigt over plantyper og de faktorer, der skal overvejes, når du vælger en til din lille virksomhed.

Bundlinjen

Nu hvor du kender forskellen mellem HMO vs PPO og de andre typer sundhedsplaner, er du klar til at træffe et velinformeret valg for din virksomhed og dine medarbejdere. Lad os vide i de kommentarer, som sygesikringsplanen du endte med at vælge og hvorfor? Glem ikke at fortælle os, hvor du befinder dig, og hvem du dækker på din plan!

Glem ikke at tjekke Gusto som en anden mulighed for sundhedsmæssige fordele. Få et gratis tilbud.